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                入選新華社“民族品牌工程”

                - 藥品不良反應報告 -

                患者信息

                *姓名
                *年齡
                *性別

                有無過敏史

                原患疾病
                體重(kg)

                藥品信息2.1懷疑用藥信息

                *藥品名稱
                *生產廠家
                批號
                治療疾病
                用藥原因
                2.2合并用藥信息

                是否合并用藥

                *藥品名稱
                *生產廠家
                批號
                治療疾病
                用藥原因

                不良反應信息

                *不良反應表現
                不良反應發生時間
                不良反應結束時間
                不良反應結果
                用藥原因
                采取的干預措施

                附件上傳(藥品照片、診斷書或其它相關材料)

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